2021年，我局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中、六中全会精神，全面贯彻落实习近平法治思想，以党的领导为核心，以人民健康为中心，以制度建设为保障，以依法行政为手段，深入推进法治政府建设，推动全市医疗保障事业健康发展。

　　一、主要工作举措和成效

　　（一）坚持服务为民，依法全面履行政府职能

　　1.大力推动“放管服”改革。继续做好行政权力事项标准化清单认领工作，定期梳理维护我局政务服务事项，接入市政务服务平台，实现一网通办，在线办理率100%；高质量推进2个“15分钟医保服务圈”省级示范点和15个市级示范点建设；持续完善医保四级经办服务网络，6月底前，13项医保经办服务事项正式下沉延伸到镇（街）“为民服务中心”，参保群众和企业就近享受“一窗办理、一次办好”的暖心服务。

　　2.持续优化营商环境。1月1日起，全市职工基本医疗保险单位缴费比例继续阶段性降至7%，职工补充医疗保险单位缴费比例阶段性降至0.6%；落实疫情期间核酸检测费用支付保障，细化核酸检测费用支付方案，减轻医疗机构资金压力；率先开展协议网签，医保定点机构服务协议由纸质签约转为线上网签，完善协议管理流程，规范申报、准入、退出流程，细化材料审批、现场审核环节，做到协议管理有章可循、有章必依。

　　3.推进公共服务便民化。对照“四化建设”要求和“四最服务”标准，深入落实医保经办政务服务清单和办事指南，持续优化经办服务流程，创新多渠道、多路径、无障碍经办服务举措，推进综合窗口试点和“好差评”制度落实；推进长三角跨省医疗保险关系转移接续“一网通办”，全程实现“电子化”办理，办理时限由45天缩短为10天；与市行政审批局共同建设12393医保服务热线。全天候为我市620余万参保群众提供医保咨询、求助、投诉服务，畅通医疗保障咨询服务渠道，提升医保公共服务品质；落实我为群众办实事，推出六项为民惠民便民务实举措，“实施医保惠民工程，改善群众就医体验”被列入市级第二批“我为群众办实事”项目，目前该项目已100%完成。

　　（二）坚持规范有序，完善立法制规工作体系

　　1.突出民生制度建设。紧跟国家、省、市医疗保障制度改革，贯彻“无锡医保守护一生”的宗旨，不断增强制度的公平性、普惠性，2021年率先在省内以市委市政府名义出台《中共无锡市委 无锡市人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》，系统谋划我市医保改革的目标任务和路径举措；启动对现行《无锡市医疗救助办法》修订，严格制定、起草程序，最大程度吸收先进经验，制定大市统一的救助办法。

　　2.拓宽法制审核深度。持续推进行政规范性文件合法性审查制度。坚持程序的独立性和必要性，对所有出台的政策文件都进行了合法性审查，确保文件规范有效；推动公平竞争审查工作进程，2021年年初制定出台《无锡市医疗保障局公平竞争审查工作暂行规定》，完善公平竞争审查制度，遵循“谁起草、谁审查”的原则，嵌入局OA平台，防止出台排除、限制竞争的政策措施。

　　3.坚持源头清理机制。深入规范性文件“全面体检”，从源头处做好规范性文件的把关工作。2021年因行政处罚法修改、其他部门法调整及现实需要，在去年全面清理规范性文件的基础上，进一步梳理、研究，认真查找存在的问题和不足，提出整改措施，努力提升修订质量。后续根据上位法变化亦将同步进行立法评估及清理工作。

　　（三）坚持制度建设，推进依法科学民主决策

　　1.全面规范重大行政决策程序。严格遵守行政决策规则和程序，落实重大决策合法性审查制度，确保重大行政决策权限合法、实体合法、程序合法。目前已出台无锡市医疗保障局《重大行政决策合法性审查暂行办法》《重大行政决策集体决定暂行办法》《规范性文件实施情况后评估暂行办法》等一系列制度文件。2021年年初制定了无锡市医疗保障局重大行政决策目录，在制定“无锡市十四五医疗保障发展规划”过程中，我局进行了严密的审查、论证、公开征求意见等环节，经局党组会审核及市政府同意，审议印发。

　　2.全面完善重大行政决策配套制度。积极落实《中华人民共和国公职律师管理办法》，加强与司法行政部门对接，2021年4月设立无锡市医疗保障局公职律师办公室，目前全局共计2名公职律师；建立健全法律顾问制度，充分发挥第三方专业优势，2021年7月份聘请江苏崇宁律师事务所律师作为我局法律顾问，持续推进我局行政决策规范化、科学化，为我局政务公开、法制审核、合同审查、复议应诉等工作提供有力支撑。

　　（四）坚持法治保障，不断提升行政执法能力

　　1.坚决落实三项制度。贯彻行政执法“三项制度”要求，在行政检查、行政处罚环节全面执行行政执法公示制度、行政执法全过程记录、重大执法决定法制审核制度。强调事前、事中、事后流程规范，目前已出台《行政执法公示暂行办法》《行政执法全过程记录暂行办法》《重大执法决定法治审核暂行办法》等制度文件，扎实推进我局依法行政工作进程。全年共检查3156家定点医药机构，追回违规费用及违约金1.2亿元。

　　2.深入推进医保基金监管。综合运用协议、行政、司法、信用等手段，重点以行政处理及稽核检查并行的举措打击涉及医保基金安全的违法违规行为；强化协同监管，联合市卫健委、市市场监管局开展两批次“双随机、一公开”，进一步健全严密安全的基金监管体制机制；出台《关于转发国家医疗保障局 规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法的通知》，推进行政执法制度完善，规范医保基金监管执法，合理合法行使自由裁量权；联合市财政局出台《无锡市违法违规使用医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行）》，优化执行程序，按规定给予举报人应有奖励，应奖尽奖，切实发挥社会监督作用。

　　3.畅通两法衔接。加快建立与纪委监委、公安机关的线索移送和行刑衔接工作机制，落实《关于医疗保障部门向纪检监察机关移送医疗保障基金监管中发现问题线索的通知》，将日常监管中涉嫌欺诈骗保的案件及时移送司法机关。

　　（五）坚持公开透明，加强行政权力制约监督

　　1.接受社会监督。我局明确主要领导主抓12345热线工单办理工作，由1名分管领导协助。通过“无锡医保”微信公众号、“无锡医保听你说”专用邮箱、12345/12393热线工单等渠道方式，广泛听取群众对医保工作的意见建议。2021年4月7日，局主要领导带领相关业务处室负责同志及市医保中心负责人走进《作风面对面》栏目，共计处理28件咨询件，满意率100%。同时我们积极办理人大代表建议和政协委员提案，2021年，无锡市医疗保障局共收到交办人大建议和政协提案18件，其中主办件5件，代表委员满意率100%。

　　2.严格内部控制。我局不断建立完善内部控制体系，明确办事程序，逐级审批，并嵌入局OA平台，加强职能运行能力和效率。落实党组议事规则、局机关经费管理办法、政府采购内部控制管理、合同管理办法、法治建设、宣传工作、统计工作等系列内部制度。严格实行“三重一大”集体决策制度，重大事项都由党组集体决策。局政策文件出台必须履行合法性审查及局长办公会议集体审议程序。

　　3.坚持信息公开。我局坚持以公开为常态，不公开为例外，全面落实中央、省和市全面推进政务公开工作意见要求，重点围绕市委市政府工作中心、社会舆论关注焦点、人民群众关心热点，加大医保信息公开力度和阳光政务建设进度。凡是属于主动公开信息范围的即在法定期限内通过我局对外公开平台公开，坚决做到依法有据、严谨规范，并认真做好群众依申请公开答复工作。

　　（六）坚持良法善治，依法化解社会矛盾纠纷

　　我局高度重视社会矛盾化解问题，健全医保领域的社会矛盾协调化解机制，扎实做好信访维稳和研判工作，无长期信访和属地信访积案。同时我局也扎实推进矛盾调处工作，积极贯彻落实《中华人民共和国行政诉讼法》《中华人民共和国行政复议法》《中华人民共和国行政复议法实施条例》以及省、市有关行政复议体制改革的要求，认真做好行政复议、行政诉讼应诉工作，加强政策解读，推动行政调解工作的落地落实。

　　（七）坚持数字运用，推进大数据辅助支撑

　　1.推进信息化平台建设。稳步提升信息化和标准化水平，积极发挥信息数据支撑作用，如期实现国家医保信息平台启动上线，为全市参保群众提供参保缴费、就医购药等线上线下全业务全流程医保服务；联合市卫健委推进定点医药机构基础设施改造，推进实现两定机构扫码设备全覆盖，发挥两定机构在医保电子凭证推广中的关键作用，打造全面受理医保电子凭证的就医环境。目前全市17家市立三级医院全面实现门诊和住院所有窗口、自助机全面受理医保电子凭证扫码，激活人数达351万人，激活率超过60%。

　　2.推进医保智能监控建设。作为省医保智能监控示范点城市，推进数据标准化和规范化建设，完善提炼智能监控规则，优化调整规则阈值，提高智能监控的覆盖面和精准度，实现定点医药机构现场检查“全覆盖”和对定点医药机构费用的自动化稽核。

　　（八）坚持素质提升，强化依法行政组织保障

　　1.加强能力建设。2021年11月份两批次组织全市医保系统干部能力提升班，开设依法行政能力课程，特邀法院系统同志就执法能力进行授课，有效提升医保系统干部运用法治思维能力。2021年12月举办医保基金监管业务培训班，着力提高执法人员依法行政能力。同时积极组织行政执法人员参加无锡市司法局组织的执法人员培训，加强岗前业务培训及法律知识学习。

　　2.注重学法用法。落实国家机关学法用法制度，将学法活动列入常态化建设，今年已分批次组织干部职工学习宪法、民法典、医保基金监管条例等法律法规，全面提高干部职工的法律意识和执法能力。积极组织全局党员干部参与“民法典宣传月”、“百万党员学宪法学党章考法律”、“4.15全民国家安全教育宣传日”、“反诈测试”等活动。发布两期“学习参考”的内部资料，通过专家研读、案例分析等方式直面医保深层次监管问题，培养我局人员的法治思维能力并推动行政主动作为。

　　3.落实普法责任。按照“八五”普法工作计划，持续加大普法宣传，2021年初制定无锡市医疗保障局普法工作计划，重点包括《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国行政诉讼法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《中华人民共和国民法典》的学习宣传。本年度共在“无锡智慧普法”平台发布普法信息19篇，普法视频5部。在无锡医保微信公众号上开设“民法典小剧场”专栏，开展为期一个月的普法宣传，同时为进一步提高定点医药机构和参保人员法治意识，引导各界共同参与打击欺诈骗保、维护基金安全，推动打击欺诈骗保宣传工作常态化、长效化，于2021年4月在全市范围内开展“打击欺诈骗保 维护基金安全”集中宣传月活动，有效提升全社会守法氛围。

　　二、主要负责人履行法治政府建设第一责任人职责情况

　　（一）强化党的领导。市医保局始终把坚持党对法治建设工作的领导放在首要地位，在市委的统一领导下，全力推动法治政府建设任务落实。2021年局党组共进行了3次集中学法，尤其是将习近平法治思想作为学习重点，对习近平法治思想的内容、核心、内涵都作了深入的学习，并将之作为医保系统法治建设指导方针，打通“立法”“执法”“普法”三项环节，全面提升依法行政水平。

　　（二）强化组织部署。局党组高度重视部门法治建设，切实履行《党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责规定》，将依法行政工作纳入年度工作要点。成立局依法行政工作领导小组，局主要负责人任组长，各部门负责人为组员，确保各项法治工作有序推进。2021年召开2次党组会，10次局务会及数次专题会议研究部署法治工作的目标任务和具体问题，审议通过了“打击欺诈骗保”宣传月启动仪式方案和公交地铁广告宣传方案、《无锡市违法违规使用医疗保障基金行为举报奖励实施细则（审议稿）》等制度方案，并在我局制定的《无锡市“十四五”医疗保障发展规划》中以专门章节对医保法治工作作出谋划部署，为未来五年医保法治工作的推进夯实基础。

　　（三）强化担当作为。以绝对的责任感、使命感，自觉将思想和行动统一到党中央的决策部署上，紧紧围绕服务无锡高质量发展新局面，以建成更加公平、更可持续、更高质量的医疗保障体系为工作目标，不断提升人民群众幸福的质感。认真按照“一岗双责”的要求，贯彻落实全面从严治党的各项要求，加强党风廉政建设责任制建设，严于律己，带好队伍。重点加强医疗保险、基金监督、行政执法等方面的政策法规学习，严格按照法定权限和程序行使权力。

　　三、存在的不足

　　虽然我局在推进和落实依法行政工作方面取得了良好的效果，但是还存在一些不足：一是政策文件体系有待进一步完善；二是行政执法能力有待进一步提高；三是法制宣传有待进一步深入。

　　四、下一步工作计划

　　（一）进一步加强法治建设领导。贯彻落实党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责规定。认真落实《无锡市贯彻落实<党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责规定>实施细则》，按照《法治无锡建设规划（2020－2025年）》要求，加强对法治建设组织领导，依法全面履行部门职能。加强重大行政决策集体决定，规范文件制定审核，严格落实权力清单、责任清单，定期召开专题会议研究部署法治建设问题，局领导带头尊法学法守法用法，提高运用法治思维和法治方式履行政府职能的能力。

　　（二）进一步推动法治文化建设。全面贯彻落实习近平法治思想，紧密围绕《无锡市国家机关“谁执法谁普法”普法责任制实施办法》，切实推动普法责任制落实。加强医疗保障法治宣传教育，制定部门普法责任清单。强化法治教育培训，聘请专家学者宣讲法律法规，提升全局干部法律素养，提高依法行政能力。继续开展“医保基金监管集中宣传月”活动，扩大宣传效果，营造守法氛围。

　　（三）进一步完善基金监管机制。深入推进综合监管体系机制建设。加强与卫生健康、人社、公安、税务、市场监管、药监等部门协作，进一步健全统一部署、联合检查、案件通报、案件移交、联合惩戒等工作机制；健全联合行动、一案多查、一案多处工作机制，规范工作流程；持续推进欺诈骗保等案件移送工作机制，统筹推进基金监管重大行动开展、重大案件查处等工作，实现基金监管全链条无缝衔接。健全医疗保障社会监督激励机制，实行违法违规违约行为举报奖励制度，强化医保行政执法与经办协议管理稽核的衔接，形成有组织、多层次的监督检查模式。

　　（四）进一步提升基金监管能力。继续完善智能监控体系建设，按国家和省统一部署推进建立基于大数据分析的智能监控平台，夯实基础数据，升级改造规则库，研发预警预报功能；按频次按比例开展病历检查工作，开展各类专项检查，严厉打击各类欺诈骗保行为。加快大数据、云计算等现代信息技术应用，从结果监控向全方位、全流程、全环节智能监控转变，规范引导合理的医疗服务行为，并以此为抓手发挥示范带动作用。

　　（五）进一步强化政务信息公开。推动新媒体建设，依托我局官方网站、微信公众号，在政策制定出台后及时在局对外公开平台上做好信息公开及政策解读工作。加强医保信息的主动公开，规范行政行为，促进依法行政，保障公民、法人和其他组织的知情权、参与权和监督权。定期发布典型欺诈骗保案例，通过正面引导、反面教育等方式，提升公民的法律素养，自觉遵法守法，进一步推进政府信息公开的规范化和法治化建设，保障行政行为的合法性、合理性